| Jenis Kelamin | : | |
| Usia | : | |
| Pendidikan | : | |
| Pekerjaan | : | |
| No. Telp. / HP | : | |
| OPD | : | |
| Unit Pelayanan | : | |
| Jenis Layanan | : | |
| Saran & Pendapat | : |
| # | Pertanyaan | Jawaban |
| 1 | Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan? | |
| 2 | Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? | |
| 3 | Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? | |
| 4 | Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? | |
| 5 | Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? | |
| 6 | Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan? | |
| 7 | Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan? | |
| 8 | Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan? | |
| 9 | Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana? |